脊柱侧弯畸形矫形手术
一、手术治疗的适应证
（一）支具治疗不能控制畸形进展，即使骨龄很低。
（二）Risser小于３，支架治疗无效，而Cobb角大于50度。
（三）Risser３～４，Cobb角大于50度。
（四）Risser４～５，Cobb角在40°～50°以上或Cobb角虽只有40度，但胸椎前突、胸廓旋转、剃刀背畸形、躯干斜倾失偿明显。
（五）侧凸进入成年期，早期出现腰痛，旋转半脱位等。
需要指出的是，传统常把 Cobb 角 40 度作为手术特征，但实际上在决定是否手术和使用何种手术方案时必须考虑骨龄、生长发育状态、弯曲的类型、结构特征、脊椎的旋转、累及的脊椎数、顶椎与中线的距离、特别是外观畸形和躯干平衡等。如Ⅳ型侧凸要比Ⅱ型和双主弯型产生更大的外观畸形，而 40 度的胸腰弯产生的外观畸形又可能大于 60 度的胸腰双主弯，所以后者的手术指征就严于前者。
二、脊柱侧凸矫形手术
（一）概述
近年由于对脊柱侧凸生物力学特征的进一步认识，出现了很多新的内固定矫形方法，但基本可分为两类手术，即后路矫形和前路矫形。
后路矫形术
为最常用的手术方法， 目前较常用的有哈氏手术、Luque手术和去旋转类技术，各自代表了独特的生物力学纠正原理。 哈氏手术使用上下椎板钩和撑开棒在额状面上的两点作单一平面凹侧撑开力矫正侧凸（图１８），优点是简单易行，创伤小，对胸椎侧凸的治疗较好。缺点是纠正度数小，无法纠正甚至加重或导致矢状面上的畸形，术后还需石膏外固定，远期发生平衡失偿等并发症较多。Luque 手术使用多节段椎板下钢丝在水平面上把脊椎移向中线而纠正侧凸，优点是可在纠正额状面侧凸畸形的同时较好地重建或保护矢状面上的平衡、内固定坚强、术后不需石膏等。缺点是无纵向撑开力而纠正度数小，椎板下穿钢丝有较大的神经并发症。目前临床较多使用的方法是结合哈氏手术与Luque手术（Harri-Luque术），即在凹侧用哈氏技术，凸侧用Luque技术，以互补各自的优缺点。 近年来由于认识了脊柱侧凸是在三维空间发生发展的畸形，认识到单纯额状面纠正Cobb角是不够的，而强调在三维空间矫正畸形，从而产生了CD等去旋转矫正技术。该技术在脊椎上多节段置钩，并通过预弯棒对畸形的脊椎去旋转，即把额状面的畸形转向矢状面，成为矢状面所希望的胸椎后突或腰椎前突，同时额状面上的Cobb角获纠正。由于该类技术采用了选择性的多节段固定和去旋转力，三维纠正效果好，可满意重建躯干平衡、防止术后失偿、并发症少、融合率高、纠正丢失少、术后不需外固定、可早期康复等。目前该类技术在欧美已成为治疗脊柱侧凸的规范化标准技术，并根据它的去旋转三维纠正原理设计了其他矫正技术，如CD、CD-Horiaon、TSRH、USS等（见后）， 该类技术缺点是手术复杂、难度大、价格昂贵。
前路矫形手术
以上传统的后路矫形术，都难以在水平面上纠正畸形。Zielke（1976年）首先通过使用旋转转矩以在水平面上纠正脊柱的旋转畸形，即腹侧去旋转脊柱固定融合术，简称ＶＤＳ。该技术有融合节段少、假关节发生率低、神经并发症低、术后外观改善满意等优点，但手术相对复杂，在腰椎有容易诱发后突畸形的倾向。由于近年对脊柱侧凸手术治疗的概念发生了一些变化，在矫正Cobb角的同时更强调躯干和脊柱的平衡，而通过新的后路去旋转矫形技术常可达到这个目的，使单一前路矫形术的指征越来越紧，目前主要用于侧屈Ｘ片显示下腰椎能良好去旋转和水平化的腰椎侧凸和胸腰椎侧凸。有时，前路矫形术又可做为后路矫形的术前补充性手术，以改善纠正效果或节省下腰段融合节段，主要的矫形技术为Zielke手术，即使用椎体钉和棒在凸侧脊椎上对脊柱去旋转和压缩。近年来在Zielke技术的原理基础上，又设计了很多新的前路矫形器械，如前路TSRH，Kaneka，前路CD和Moss-Miami等，简化了手术操作，减少了内固定并发症，但纠正的原理和适当证是一致的。
１、手术适应证及融合水平选择
理论上，除100°以上的脊柱侧凸和僵硬的后突型胸椎侧凸外，只要固定范围在Ｔ4～Ｌ5之间都可以使用前路矫形术，但鉴于胸段前路内固定的难度和较高的并发症，目前较多地用于胸腰段或腰段侧凸。对于胸腰双主弯，在腰段可先行前路矫正，二期行后路矫正胸腰的两个主弯。
２、手术方法（以Zielke为例）
凸侧入路，胸腰段侧凸需采用切开膈肌的胸腰联合切口，单纯腰弯可采用经 12 肋的胸膜外腹膜后切口。结扎节段性血管后切除固定区内的椎间盘，在椎体的侧方置 Zielke 钉以及垫圈，在顶椎区应尽可能偏椎体后壁置钉，以便在去旋转后获得满意的腰椎前突，但螺钉的排列应在同一弧度上，以便置棒。选用长度合适的螺纹棒放入螺钉槽内，用预置螺栓固定至螺钉内，从上下端拧紧螺栓，向中心加压，此时凸侧间隙变窄，弯度变小。把去旋转器按放至上下端螺钉的螺纹杆上，缓慢地把去旋转器由凸侧向凹侧（即向前）旋转，此时原排列成弧线的螺钉自动重新排列成一直线，拧紧螺栓，向中心加压固定。在椎间隙内植骨，前间隙的植骨可略多于后间隙，即所谓前突型植骨，以免术后出现后突的倾向。
特发性脊柱侧凸的其他类型手术
１、前路松解术：通过脊柱前入路切除椎间盘、前纵韧带等组织可以松解脊柱、改善后路矫形术效果和降低神经并发症。主要用于Cobb角大于70～80°的脊柱侧凸。术后行Halo－股骨（或骨盆）牵引２～３周，二期再行后路矫形术。牵引重量应逐渐增加，并密切观察是否有颅神经损害，观察上下肢运动感觉，如出现下肢麻木等神经症状，应立即减轻牵引重量。如剃刀背畸形明显，注意预防褥疮。目前在欧洲一般不太主张前路松解后立即在同一麻醉下行后路矫形术，因为长时间的手术暴露、低温、低血压、前路手术中的节段性血管结扎和后路手术时的脊髓牵拉可能增加神经并发症。
２、前路脊柱支撑性融合术：对于后突型脊柱侧凸或伴严重交界性后突畸形的脊柱侧凸，由于后路的内固定和融合块在生物力学上位于负重轴的张力侧，术后易发生纠正丢失、内固定断裂或移位、假关节或融合块折断等。为减少此类并发症，可在负重轴腹侧进行支撑性融合。植骨应使用具有真正“支撑作用”的自体骨，如腓骨或胫骨条，也可使用带血管的旋转肋骨。在支撑骨与后突顶椎之间的凹陷窝内应完全填充自体骨，以使顶椎与支撑骨融合在一起。为了能在生物力学上达到三维的支撑作用，有人主张行脊柱侧凸的凹侧入路行支撑融合，但手术的难度较大，且对脊柱也难于做到满意的松解。
３、可延长皮下置棒术（又称“生长型内固定矫形术”）：对于支具治疗失败的病例或初诊时畸形就严重而不适宜支具治疗的病例，则需要提前行后路矫形手术。如果病人还远离骨骼生长的成熟期，如Risser〈1等，则不适合行单纯后路矫形植骨融合术（即终末性手术），因为后路融合使脊柱后柱生长停止（相当于后路骨骺阻滞），而脊柱前柱（即椎体）的持续生长将使脊柱旋转和侧凸加重、躯干倾斜、双肩失衡，甚至骨盆倾斜等，称为曲轴效应（或Crankshaft现象）。为预防该并发症，可进行不融合的后路矫形术，即在脊柱侧凸的凹侧上下端椎置钩后行皮下置撑开棒。以后每隔６～１２个月或Cobb氏角每增加１５°进行一次小切口下的再撑开，到病人生长接近Risser４或月经后１～２年时，即可在拆除皮下棒的同时行最后一次的内固定矫形融合术（即终末性手术），该技术需反复切开，治疗周期长，且易发生术后脱钩和自发性融合等，因而不宜在年令过小的脊柱侧凸使用。为了防止脱钩，可在上下钩区行局限性的融合，如果使用CD和TSRH等新技术，可在侧凸的端椎上使用“钩－钩钳”而不必行局限性融合。术后必须行支具治疗（通常为Milwaukee支具）， 以引导脊柱生长和保持躯干平衡。国内有不少使用哈氏皮下置棒失败的经验，原因之一为忽略了术后的支具治疗。国外有人为了改善该技术的疗效，在首次皮下置棒撑开纠正时，还同时进行前路顶椎区凸侧椎体的半侧骨骺阻滞，希望通过减慢脊柱凸侧一半的生长速度而动态改善纠正效果。
４、前路骨骺阻滞后路矫形术：对于不适合上述“可延长皮下置棒术”的病人（如畸形严重、已出现明显躯干倾斜、塌陷等失衡状态）或“可延长皮下置棒术”治疗失败的病人（如早期出现自发融合无法继续撑开或已出现“脊柱曲轴现象”时），则可提前进行终末性后路矫形术。但如果 Risser<１应在融合区同时行前路骨骺阻滞，以预防后路矫形术后出现畸形加重的曲轴效应。前路骨骺阻滞术要求行椎体骨膜下剥离，切除所有的椎体生长软骨板，如果侧凸柔软和顶椎旋转不严重，可以先做后路矫形术，二期再行前路骨骺阻滞，甚至可以暂行观察，当出现早期加重时再行前路骨骺阻滞。该技术是在脊柱生长停止前行脊椎融合，理论上干扰了脊柱的生长，可以影响身高和躯干发育。事实上，当一个侧凸的脊柱出现“曲轴现象”时，残留的脊柱生长潜能只会使畸形越来越重，最后胸廓严重变形。这种生长是一种“无效生长”，所以与其等待一个“长”而严重失衡的躯干，不如获得一个“短”而平衡的躯干，后者对于融合远端的脊柱在远期保持良好的解剖功能状态也是十分重要的。